まほろば光・お申し込みフォーム

まほろば光　お申し込み受付フォーム（【新規申込】または【転用】をされる方）

『転用』のお申し込みの際には以下の情報が必要になります。あらかじめご準備ください。

① 転用承諾番号（転用承諾番号有効期限まで10日以上残っている必要があります）※
　　　※「転用承諾番号」は現在フレッツ光をご利用の場合、必ず必要です。
　　　転用承諾番号の取得方法はこちら＞＞
② お客さまのメールアドレス
③ 契約者名
④ 住所



お申込みプラン
お申し込みプラン※必須  まほろば光 ファミリー まほろば光マンション まほろば光ビジネス
お申し込み品目※必須
お住まい（建物）のタイプ※必須  戸建て 集合住宅（マンション）
現在のプロバイダー※必須  まほろば 他社
現在の回線状況（品目）　※必須
現在のオプションサービス
利用状況		  ホームゲートウェイ 無線ランカード リモートサポートサービス フレッツV６オプション 24時間出張修理オプション フレッツテレビ セキュリティー なし（不明）
※新規でオプションの追加申込みをご希望の方は「お問い合せ内容」欄にご記入願います。
電話のご利用状況　※必須  NTTひかり電話 NTT加入電話 NTT以外の電話
2年自動更新型割引　※必須  加入する 加入しない
  • ・990円／月（税込）割引

  • ・2年自動更新型割引は24ヵ月間の定期契約です。契約更新月は割引開始月を1ヵ月目として25ヵ月目および26ヵ月目の2ヵ月間となり、解約のお申し出がない限り、24ヵ月ごとの自動更新となります。
転用承諾番号（※フレッツ光をご利用中の方は、必ずご記入ください。）
　※新規お申込みの方は「ご契約者情報」へお進みください。
NTT西日本
転用承諾番号　


転用承諾番号のお申込方法
（NTT西日本エリアのお客さま）

 　

（例）[半角数字] E0123456789（Eから始まる11ケタの番号）またはW0123456789（Wから始まる11ケタの番号）

※転用承諾番号は、NTT東日本・NTT西日本からの払い出しとなります。
※転用承諾番号取得の際には以下の情報が必要となります。

①フレッツ光の契約ID、もしくはひかり電話番号
②契約者名
③設置場所住所
④料金支払い方法及び関連情報

 
転用（ご利用開始）希望日
  最短日 ご希望日
ご希望日（例：2017/5/5）（ご希望日をチェックされた場合）：
品目変更のない場合：４営業日以降のお日にちをご記入ください。
品目変更の場合：８営業日以降のお日にちをご記入ください。
（品目：フレッツ・光プレミアム、光ネクスト）
NTT西日本
転用承諾番号有効期限　		 　記入例）2017/5/5
ご契約者情報
個人/法人　※必須  個人のお客さま 法人のお客さま
ご契約者名（法人・個人）　※必須
ご契約者名 フリガナ　※必須
申込ご担当者
申込ご担当者 フリガナ
メールアドレス　※必須
回線電話番号
日中の連絡先(携帯電話等)　※必須
設置場所(郵便番号)　※必須 　例)6391124
設置場所(都道府県)　※必須
設置場所(市町村)　※必須
設置場所(町・丁目・番地)　※必須
設置場所(マンション名・号室等)　
＜お問い合せ内容＞

連絡先住所が設置場所と異なる場合は
お問合せ内容にご記入ください。

ご質問等がある場合はご記入ください。
左記のお申込みにあたっての留意事項を

ご確認いただき同意のうえ、おすすみください。		 詳しい内容はこちらよりご確認ください。

まほろば光　月額費用

まほろば光　初期費用

プライバシーポリシー（個人情報の取り扱いについて）

サービス契約約款
同意の確認　※必須 以下について同意いただける場合はチェックの上、お進みください。

 まほろば光費用について同意します。

 プライバシーポリシーについて同意します。

 サービス契約約款について同意します。

 上記の申込内容について同意します。

お問い合わせ先

アミック 株式会社 ～インターネットまほろば～
ＴＥＬ 0743-58-3868 ＦＡＸ 0743-58-3867
事業許可: 第二種電気通信事業者
登録番号:（電気通信事業者） 第E-8-609号
届出番号:（電気通信事業者） 第G1903133号