接続サービス契約申込書

接続サービス契約申込書

◆インターネットまほろば契約約款を承認の上、サービス契約をお申込下さい。
◆このページの内容は、SSLにより暗号化されて送信されます。

一般第二種電気通信事業者届出番号：E-8-609
媒介等の業務届出番号：第G1903133号
※料金は全て税込です。
※この申込書は、年額・月額のお申込専用です。

1. 会員種別とご契約になる方のお名前、連絡先などをご記入下さい。
会員種別 お申込になる会員種別を選択して下さい。
お名前 フリガナ 必須
お名前 必須
連絡先 〒 必須
（半角数字）
ご住所 必須
TEL 必須
　
FAX

（半角数字）
携帯電話
（半角数字）
いずれか一つは必ずご記入ください。
性別
生年月日
年
月
日
（半角数字）
連絡先アドレス 必須
（ご連絡のつくメールアドレスをご記入下さい。入会確認のメールをさせていただき、お返事がない場合は無効になります。）
2. ご希望のメール（接続）アカウントとパスワードをご記入下さい。
ご希望メールアカウント名 第一希望 必須

第二希望 必須

第三希望 必須


※2文字以上12文字以下。小文字の英数字を必ず含むこと。
※ご希望メールアカウント名は必ず第一希望〜第三希望まで三種類記入して下さい。
使用可能文字：abcdefghijklmnopqrstuvwxyz1234567890-
ご希望パスワード ※7文字以上8文字以下半角小文字の英数字。必ず英字を含む事。

必須
3. クロスパスお申込みの方のみご記入下さい。
※（フレッツ光の開通時に届く書類に記載されています。）
回線ID
アクセスキー
4. ご希望の接続形態をお選びください。
接続形態
（1つお選びください。）
★フレッツ光の種別★　（1つお選びください。）
利用開始予定月日
年
月
日
5. フレッツ接続では、固定IPサービスをご利用いただけます。ご希望の方はご記入下さい。
有料オプション IPアドレス固定
希望ホスト名
.mahoroba.ne.jp
*ご希望のホスト名が取得できない場合もございます。
*ホスト名は必ず ●●●.mahoroba.ne.jp となります。
*複数ホスト名をご希望の場合は、
【ご希望のホスト名-2.mahoroba.ne.jp】
【ご希望のホスト名-3.mahoroba.ne.jp】
…のような連番形式とさせていただきます。

*IPアドレス固定はオプション料金がかかります。
＞＞固定IPのページへ
*1個の場合の逆引きアドレスにはお客様のホスト名は設定できません。
*IPアドレス固定サービスを利用すると、ご自分でサーバを立ち上げるなどもできます。
6. 次回会費支払方法をご記入下さい。
次回会費支払方法 ※月額会員は銀行自動引落・クレジットカード払いのみ可能です。
（口座振替依頼書を送付します。記入後まほろばに返送下さい。）
SSLにて暗号化されて送信されますのでご了承ください。

カードの種類：

カード番号：

カード名義人氏名：
カード有効期限：
month
/
year
7. まほろばからNTT西日本フレッツサービスの取次申込を希望される場合はご記入下さい。
直接NTT116番にお客様からお申込もできます。
◆NTTにはまほろばへのお支払いとは別に利用料などのお支払いが必要です。
取次サービスの種別

※種別は5番の接続形態で選択願います。
回線ご契約者情報 お申込回線（電話）番号
既にNTT回線をお持ちの方のみご記入ください
回線のご契約者名
日中ご連絡先電話番号
光電話ご希望の方のみお応え下さい。
8. まほろばをお知りになった情報源をご記入下さい。
情報源
取次店（名前）
その他
9. 18歳未満の方は保護者の方についてご記入下さい。
保護者承認 18歳未満の方は保護者のご承諾が必要です。
ご住所：
TEL：
ご氏名：
10. 事務局への連絡事項がありましたらご記入下さい。
連絡事項
インターネットまほろば契約約款
契約約款

申し込み到着日に登録し、接続に必要な設定資料（完了書）を送付いたします。振込用紙を同封いたしますので、登録完了書到着日より1週間以内に初回金をお振り込み下さい。