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インターネットまほろばサービス契約申込書

日付：平成　　年　　月　　日
アミック株式会社　行　　FAX：0743-58-3867
私はインターネットまほろば契約約款を承認の上、サービス契約を申し込みます。

【お名前】（フリガナ） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印


【ご住所】（フリガナ）
〒

TEL：

FAX：

携帯電話：

【緊急連絡先】（勤務先・学校名）

1）名称：

2）所属：

3）住所：

4）TEL：

5）FAX：

【生年月日】（明治・大正・昭和）　　　年　　　月　　　日　　性別（男・女）

【ご使用マシン】

1）メーカ：

2）機種：

3）OS：

【モデム・TA】

1）メーカ：

2）機種：

【アクセス回線】※いずれかにチェックして下さい

□　電話回線　□　モバイル　□　INS64

【ご希望メールアカウント名】

※2文字以上8文字以下の小文字の英数字英字を必ず含むこと）

※ご希望メールアカウント名は必ず第一希望〜第三希望まで三種類記入して下さい。

使用可能文字：abcdefghijklmnopqrstuvwxyz1234567890-

1）第一希望：

2）第二希望：

3）第三希望：

【ご希望パスワード】※７文字以上８文字以下半角小文字の英数字。必ず英字を含む事）

【保護者承認】※（18歳未満）18歳未満の方は保護者のご承諾が必要です。

1）ご住所：

2）TEL：

3）ご氏名：

【お申し込み会員種別】※いずれかご選択下さい

□　年額会員（21,000円）
□　月額会員（3,150円）

【フレッツ】※必要に応じてご選択下さい。京都・奈良・大阪エリアのみご利用可能

□　フレッツISDNを利用する
□　フレッツADSLを利用する

【次回会費支払方法】
※いずれかご選択下さい
※月額会員は銀行自動引落・クレジットカードのみ
□　口座振替（自動引き落とし）□　振込　□　まほろばへ持参
□　JCB　□　VISA　□　ミリオンカード　□　MASTER　□　AMEX

【情報源】

1）取次店・メイト（　　　　　　　）2）新聞　3）雑誌　4）タウンページ　5）友人　6）その他（　　　　）

【必要であればご選択下さい】
□　ISDN取次（新規・変更）　
□フレッツISDN取次　□フレッツADSL取次